Plano de saúde negou cobertura: o que fazer e em quanto tempo
Negativa de cobertura para procedimento indicado pelo médico é tema com entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça. O entendimento consolidado é que o plano pode definir quais doenças cobre, mas não pode escolher o tratamento no lugar do médico assistente. Reajustes por faixa etária e reajustes de planos coletivos também podem ser revistos quando não seguem critério legal e transparente.
A negativa de cobertura é a demanda mais urgente do direito do consumidor, porque o tempo é parte do dano. Por isso a via mais usada não é a ação comum, e sim a tutela de urgência, que pode determinar a autorização do procedimento antes mesmo de o plano apresentar defesa.
O argumento mais repetido pelas operadoras é que o procedimento não consta do rol da ANS. Depois da Lei 14.454/2022, o rol passou a ser tratado como referência básica, com hipóteses expressas de cobertura para além dele, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de órgão técnico. Isso mudou bastante o cenário das negativas por ausência no rol.
Nas questões de reajuste, a distinção entre plano individual e coletivo é decisiva. O individual tem reajuste anual limitado pelo índice da ANS. O coletivo é negociado entre operadora e contratante, o que abre espaço para aumentos maiores, mas não para aumentos sem critério, sem memória de cálculo e sem transparência.
O que a lei diz sobre isso?
Lei 9.656/1998
Define o plano-referência de assistência à saúde e as exigências mínimas de cobertura por segmento contratado.
Lei 14.454/2022
Estabelece que o rol da ANS é referência básica e prevê cobertura de tratamentos fora do rol quando houver comprovação de eficácia ou recomendação de órgão técnico reconhecido.
Código de Defesa do Consumidor
São nulas cláusulas que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato de forma a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.
Código de Defesa do Consumidor
As cláusulas contratuais são interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.
Prazos máximos de atendimento definidos pela ANS
| Tipo de atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta básica em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | Até 7 dias úteis |
| Consulta com demais especialidades | Até 14 dias úteis |
| Serviços de diagnóstico por laboratório em análises clínicas | Até 3 dias úteis |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | Até 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva | Até 21 dias úteis |
Quando cabe e quando não cabe?
Costuma caber
- O plano negou procedimento, exame, cirurgia ou medicamento indicado por escrito pelo médico assistente
- A negativa se baseou apenas na ausência do procedimento no rol da ANS
- O plano impôs carência em atendimento de urgência ou emergência
- O reajuste por faixa etária foi aplicado sem previsão contratual clara ou fora dos critérios legais
- Houve rescisão unilateral do contrato durante tratamento em curso
Costuma não caber
- O tratamento não tem indicação médica escrita, apenas preferência do paciente
- A doença está expressamente excluída e a exclusão é válida para o segmento contratado
- Trata-se de procedimento estritamente estético sem finalidade funcional ou reparadora
- Você está inadimplente há período que autoriza a suspensão, sem ter sido purgada a mora
- É plano de autogestão, hipótese em que o CDC não se aplica conforme a Súmula 608 do STJ
O que os tribunais já decidiram?
Súmulas e temas repetitivos são públicos e verificáveis. Servem de referência sobre como os tribunais vêm decidindo, e não como promessa de resultado, porque cada caso é analisado individualmente.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
A cláusula de carência em contrato de plano de saúde é válida, mas fica limitada a 24 horas em casos de urgência e emergência.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, enunciado depois complementado pela Súmula 608.
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
Quais documentos reunir?
- Relatório médico detalhado com indicação expressa e justificativa do procedimento
- Negativa da operadora por escrito, ou o número de protocolo da negativa verbal
- Carteirinha do plano e cópia integral do contrato
- Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
- Exames e laudos que sustentem a urgência, se for o caso
O que fazer agora?
- Peça ao médico um relatório detalhado, com CID, justificativa técnica e menção à urgência quando existir
- Exija a negativa por escrito, e se a operadora recusar, registre o protocolo do atendimento e a data
- Registre reclamação na ANS pelo canal oficial, que às vezes resolve em 48 horas e sempre gera prova
- Se a negativa persistir e o caso for urgente, procure imediatamente um advogado para pedido de liminar
Perguntas que aparecem sempre
O plano disse que o procedimento não está no rol da ANS. Isso encerra a discussão?
Não. Depois da Lei 14.454/2022, o rol é referência básica e existem hipóteses expressas de cobertura fora dele, quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação de órgão técnico reconhecido. A negativa fundada apenas na ausência no rol é frequentemente revertida.
Em quanto tempo consigo uma decisão?
Em casos urgentes, o pedido de tutela de urgência pode ser analisado em poucas horas ou dias, antes mesmo da defesa da operadora. Por isso o relatório médico com indicação de urgência é a peça mais importante do conjunto.
Estou em carência. O plano pode negar tudo?
Não em urgência e emergência. A Súmula 597 do STJ limita a carência a 24 horas nesses casos. Para procedimentos eletivos, as carências contratuais válidas podem ser exigidas normalmente.
Meu plano coletivo subiu muito acima da inflação. Posso questionar?
Pode. Planos coletivos não têm o teto da ANS aplicável aos individuais, mas o reajuste precisa ter critério objetivo, memória de cálculo e transparência. Aumentos sem justificativa demonstrada ou aplicados de forma a inviabilizar a permanência do beneficiário têm sido revistos.
O plano pode me excluir durante um tratamento?
A rescisão unilateral durante tratamento em curso é fortemente restringida, especialmente em contratos individuais e quando há internação ou terapia continuada. Nessas situações a manutenção do contrato costuma ser determinada judicialmente.
Além da autorização, cabe indenização por dano moral?
Costuma caber quando a negativa ocorre em momento de fragilidade, agrava o quadro de saúde, adia cirurgia já marcada ou obriga a família a custear o tratamento por conta própria. A negativa meramente administrativa, resolvida rapidamente e sem repercussão clínica, nem sempre gera indenização.
Conteúdo de caráter meramente informativo, em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB. Não constitui oferta de serviços, promessa de resultado ou captação de clientela. Cada caso é analisado individualmente.